Cashplant
In ‘Welles Nietes’ redetwisten iedere maand twee wetenschappers over een maatschappelijk vraagstuk. In deze aflevering: economische overwegingen aan het ziekbed.
Tekst: Laurens de Wit
Illustratie: Ruud Vos
Na twaalf jaar als kasplant te hebben geleefd stierf de Amerikaanse Terri Schiavo vorig jaar toen haar sondevoeding werd stopgezet. Haar lijdensweg deed veel stof opwaaien; haar ouders hoopten op herstel, terwijl haar echtgenoot aandrong op beëindiging van haar leven, omdat ze in betere tijden had aangegeven niet als ‘machine’ te willen leven. Wat nu als er een arts was die zei: ‘De kans op genezing is nihil, het in leven houden kost veel geld, dus trek de stekker er maar uit.’ De waarschijnlijkheid dat deze situatie zich voordoet, is gestaag aan het groeien.
Doordat het budget voor gezondheidszorg niet oneindig is, neemt de financiële druk toe. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) spreekt dan ook van een economisering van de zorg. Het ziekenhuis is een medisch bedrijf geworden waarbinnen productie, rendement en snelheid van uitvoering centrale parameters zijn. Van zorgverleners wordt verwacht dat ze in hun werk steeds meer economische overwegingen meenemen.
De vergrijzing draagt sterk bij aan deze trend. Het Sociaal Cultureel Planbureau waarschuwde al dat vergrijzing een dure ontwikkeling is. Een bejaarde kost nu eenmaal veel aan gezondheidszorg. In België is het al voorgekomen dat een euthanasieprocedure werd versneld om een extra ziekenhuisbed vrij te krijgen. Economische euthanasie is daardoor geen waanbeeld meer.
Vraag is of de beroepsethiek van de arts op het spel komt te staan. Kan de patiënt de dokter nog wel vertrouwen, of moet hij zich bij alles afvragen: ‘Stelt u deze behandeling voor omdat dit beter voor mij is, of omdat het goedkoper is?’
Nederland is voorloper op het gebied van het doorbreken van medische taboes. Zo was Nederland in 2001 het eerste land waar hulp bij zelfdoding werd gelegaliseerd. Door deze wet zouden ‘nazi-praktijken’ plaatsvinden, zo merkte de Italiaanse minister Carlo Giovanardi afgelopen maart op. Zal in ons koude kikkerlandje ook het taboe op economische overwegingen in de zorg verdwijnen? Waarom zou een arts nog iemand in een uitzichtloze situatie behandelen als met dat geld ook een ander persoon met een langere levensverwachting kan worden geholpen? Het lijkt erop dat dergelijke vragen steeds vaker in het ziekenhuis zullen worden gesteld.
De stelling luidt deze maand: het is wenselijk dat economische overwegingen een rol spelen bij het al dan niet stopzetten van de behandeling van patiënten die zich in een uitzichtloze situatie bevinden.
WELLES!
Drs. mr. Frans van Agt, onderzoeker bij de afdeling Ethiek, Filosofie en Geschiedenis van de Geneeskunde van het UMC
‘Als we in de Hof van Eden zouden wonen, was er genoeg geld om voortdurend iedereen met de nieuwste middelen verder te helpen, maar we leven nu eenmaal niet in het Paradijs. De bomen groeien niet tot aan de hemel, er is een schaarste aan middelen. Daarom vind ik het te verdedigen dat er een plafond zit aan het budget voor de gezondheidszorg. De vergrijzing zorgt voor extra druk op de financiële middelen; oudere mensen behoeven nu eenmaal meer zorg. Op een gegeven moment kan niet langer alles worden gefinancierd uit algemene gelden. Behalve gezondheidszorg dient een samenleving ook andere doelen. Daarom moet kritisch worden gekeken welke behandelingen worden aangeboden; aan iedere behandelmethode hangt een prijskaartje. Op een bepaald punt kan de samenleving zeggen: “Dat kunnen wij niet betalen”.
‘Ik denk niet dat het een goed idee is om de behandelingen die niet meer uit algemene middelen worden bekostigd, te verbieden. Rijke mensen zullen dergelijke behandelingen in een privé-kliniek kopen. Dat is geen nieuw verschijnsel, op allerlei fronten wordt geaccepteerd dat geld bepaalt hoe het met je gezondheid staat. De maatschappij accepteert bijvoorbeeld dat minder vermogenden langs de snelweg wonen waardoor hun longen vol roet raken.
‘De cruciale vraag is: hoe wordt besloten wat wel en niet wordt aangeboden? Mijns inziens moet de overheid bepalen: tot hier en niet verder. Een democratisch gecontroleerd orgaan moet zulke beslissingen nemen. Als dat aan de markt wordt overgelaten, gaat het helemaal mis. Dan zullen te veel mensen te snel buiten de boot vallen. Op het niveau van de samenleving kan op basis van economische motieven worden besloten welke mensen worden uitgesloten.
‘Het is pas moreel gerechtvaardigd om te snijden in het gezondheidsbudget als het beschikbare budget optimaal wordt benut en er geen verkwisting van middelen plaatsvindt. Snijden is een laatste redmiddel. Zo moet geen geld worden besteed aan functionarissen die ook geschrapt kunnen worden. Een ander voorbeeld is de wijze waarop medicijnen op de markt worden gebracht. Nieuwe medicijnen lijken vaak op reeds bestaande geneesmiddelen, ze zijn dus niet innovatief. Maar op die medicijnen komt toch een patent, waardoor ze duur worden verkocht. Dat slokt ontzettend veel geld op. Pas als het budget doelmatig wordt ingezet, kan op democratische wijze in behandelingen worden geschift.
‘Dat de samenleving gaat beslissen over de kwestie welke patiënten nog wel worden behandeld, is onvermijdelijk. Vervolgens is het de vraag welke patiënt voorrang krijgt. Ik denk dat het niet echt is gerechtvaardigd om mensen die aan het eind van hun leven zijn – die er economisch niet meer toe doen en maatschappelijk geen functie meer vervullen – zomaar af te schrijven. Deze mensen moeten een gerichte aanpak krijgen. Dus geen behandelingen waarbij een wonder moet gebeuren, wil het iets opleveren. Maar wel zorg die de patiënt begeleidt naar het einde, die het lijden verzacht.’
NIETES!
Dr. Stans Verhagen, hoofd palliatieve zorg op de afdeling Medische Oncologie van het UMC St. Radboud
‘Financieel management van de hulpverlening is niet de primaire taak van de dokter, ook binnen de opleiding Geneeskunde is daar slechts beperkte aandacht voor. Toch wordt in de praktijk aan de arts gevraagd hierover een beslissing te nemen. Als dit soort problemen goed moeten worden opgelost, moet de beslissing niet alleen door de arts worden genomen. Het is een multidisciplinair probleem dat de geneeskunde overstijgt.
‘Het gaat niet om geld, maar om beleid. Een ziekenhuis stelt een bepaald beleid op, op basis daarvan wordt het beperkte budget ingezet. Als bepaalde beleidskeuzes zijn gemaakt, moet het ziekenhuis duidelijk maken voor welke mensen ze zorgt. Wordt ervoor gekozen bepaalde zorg aan te bieden, dan kan dat niet meer worden teruggedraaid zodra iemand is opgenomen. Bij het opstellen van beleid kunnen economische argumenten wel een rol spelen, maar dat is op macro-niveau. Met een individuele patiënt mag nooit over geld worden gesproken. Dan wordt immers getracht beleid en beleidsproblemen van grote groepen mensen te vertalen naar het individuele geval, het micro-niveau. Dat is een probleem: een individueel geval hoeft nooit te worden afgewogen tegen beleid. Een patiënt heeft immers niets met het beleid van een ziekenhuis te maken.
‘Economie zie ik als de studie van het evenwicht; wat wordt erin gestoken, en wat levert het op. Dat is veel breder dan geld alleen; in de geneeskunde spelen ook prestige en de wezenlijke wens om mensen op te leiden een rol. Ook de patiënt kijkt verder dan het aantal euro’s dat in zijn behandeling wordt gestoken. Hij kijkt naar al dan niet behaalde gezondheid. Neem iemand met een gebroken been. Een persoon met een kantoorbaan zal tevreden zijn wanneer hij weer kan lopen, maar voor een voetballer is het noodzakelijk dat hij weer fit op het veld kan staan om met een paar rake schoten per seizoen vele miljoenen te verdienen.
‘Een ander probleem is het begrip uitzichtloosheid. Zo kan met 1 procent van het Nederlandse gezondheidsbudget 99 procent van de infectieziekten in Afrika worden behandeld. Een kind met malaria in Congo bevindt zich in een uitzichtloze situatie en zal sterven, eenzelfde geval in Nederland niet. Uitzichtloosheid is dus heel erg afhankelijk van je referentiekader. Een uitzichtloze situatie is niet langer in balans te krijgen, omdat het anders niet uitzichtloos zou zijn. Evenwicht is niet meer haalbaar, daarom doet economie er dan niet meer toe.
‘Bij een patiënt kan de arts bepalen of medisch ingrijpen zinloos of zinvol is. De zieke geeft aan of hij de behandeling als ongewenst of gewenst ervaart. Probleem is echter dat er een groot grijs gebied ontstaat, namelijk wanneer de arts niet zeker weet of medisch ingrijpen zinvol is, en de patiënt niet weet of hij nog een behandeling wenst te ondergaan. Daardoor kan moeilijk worden aangegeven wanneer een situatie als uitzichtloos te bestempelen valt. Er moet worden getracht uit dit grijze gebied te komen, op basis van medische argumenten van de arts en emotionele argumenten van de patiënt. Hierbij mogen economische argumenten nooit de doorslag geven.’
